Impressum

Haftpflichtschadenanzeige:
Versicherungsnehmer / Nachname:
Vorname:
PLZ, Ort:
Telefon:
Telefax:
Versicherungsschein Nr.:
Beruf (Gewerbe):
eMail:
Bankinstitut:
Bankleitzahl:
Konto-Nr.:
Schadentag und Uhrzeit:
Schadenort:
Schadenschilderung:
Sind bereits Ansprüche gegen Sie oder eine mitversicherte Person erhoben worden?	Nein Ja Höhe?
Wurde der Schaden durch eine Arbeitsgemeinschaft verursacht?	Nein Ja
Anspruchsteller:	Name Vorname
Ist der Anspruchsteller	ein Angehöriger? bei Ihnen beschäftigt? ein Vertragspartner?
Lebt der Angehörige mit Ihnen in häuslicher Gemeinschaft?	Nein Ja Welche Art von Verwandtschaftsverhältnis?
Was wurde beschädigt:
Art und Umfang der Beschädigung:
Ist eine Reparatur möglich?	Nein Ja
Haben Sie die beschädigte Sache	gemietet geliehen in Verwahrung zu bearbeiten zu reparieren zu befördern
Personenschaden:	Nein Ja
Welche Verletzungen sind eingetreten?
Personendaten des Verletzten:	Alter Familienstand Beruf Anzahl der Kinder Alter der Kinder
Liegt ein Arbeitsunfall vor?	Nein Ja Welcher Berufsgenossenschaft wurde der Unfall gemeldet:
Wir weisen darauf hin, dass bewusst unwahre oder unvollständige Angaben zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, auch wenn dem Versicherer durch diese Angaben kein Nachteil entsteht! ACHTUNG: Ihre Schadenanzeige erlangt erst Gültigkeit, wenn Sie von uns bestätigt wird! Aus diesem Grunde sollte Ihre eMail-Adresse oben eingetragen sein. Ansonsten bestätigen wir per Fax oder Telefon!

Hier ist Platz für sonstige Informationen an uns.